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Fehlende politische Intervention:

Wissenschaft als Marketing

Die Pharmaindustrie bezahlt Ärzte dafür, daß sie teure Medikamente in den Markt drücken. Der stern zeigt die geheime Liste der Hersteller, die dabei mitmachen.

Hat Ihnen Ihr Arzt in den vergangenen Monaten zufällig eines der folgenden Medikamente verschrieben:

• gegen Magenschmerzen: Nexium oder Pantozol?
• gegen Bluthochdruck: Emestar, Diovan, Atacand, Votum oder Olmetec?
• gegen zu hohe Cholesterinwerte: Locol oder Cranoc?

Wenn ja, dann hat Ihr Arzt vielleicht gedacht, es sei das beste Medikament für Sie. Vielleicht war es aber auch nur das Beste für ihn. Denn für die Verordnung all dieser Präparate konnten Ärzte in den vergangenen Monaten Geld von der Pharmaindustrie bekommen. Selbstverständlich nicht direkt, das wäre ja Bestechung.

Geld unter dem Deckmantel eine Studie

Das Geld erreicht den Arzt unter dem Deckmantel eine Studie. Konkret läuft das so: Ein Pharmareferent kommt in die Praxis und fragt den Arzt, ob er nicht an einer sogenannten Anwendungsbeobachtung (AWB) teilnehmen möchte. Offiziell sind das Studien mit Patienten über Arzneimittel, die längst zugelassen sind. Wenn der Arzt mitmacht, kann er für jeden Patienten, dem er das Mittel verordnet, ein Honorar erhalten, meist 50 Euro pro Patient. Gelegentlich, wie im Fall des teuren Krebsmedikaments Glivec der Firma Novartis, können es für den Arzt auch 1000 Euro pro Patient sein. Nach Berechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der Techniker Krankenkasse kosten die AWBs in Deutschland «Jahr für Jahr 930 Millionen Euro».

Anwendungsbeobachtungen stehen schon lange in dem Verdacht, vor allem teure Medikamente unter die Patienten zu bringen. Doch wie problematisch diese Scheinstudien wirklich sind, zeigt jetzt erstmals eine Untersuchung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die die Interessen der niedergelassenen Ärzte vertritt. Die Studie mit dem sperrigen Titel «Evaluation der wissenschaftlichen Qualität von Anwendungsbeobachtungen in Deutschland» enthält auf 101 Seiten eine Menge brisanter Statistiken. Doch die Kassenärztliche Vereinigung hält das Werk unter Verschluß. KBV-Sprecher Roland Stahl: «Erst wenn der Endbericht bei uns eintrudelt, werden wir entscheiden, ob und was wir veröffentlichen.»

Dem stern liegt die Untersuchung vor – und die Ergebnisse zerstören den von der Pharmaindustrie genährten Mythos, daß es bei AWBs stets um wissenschaftliche Erkenntnisse über Arzneimittel geht. Nach Sichtung aller im zweiten Halbjahr 2005 angemeldeten AWBs kommen die Autoren der KBV-Studie zu dem Ergebnis: «Der überwiegende Teil der AWBs fungiert vordergründig als Marketinginstrument und stellt damit wissenschaftliche Ansprüche oftmals infrage.» Im Klartext: Die Studien sind Bluff, tatsächlich geht es vor allem darum, den Absatz bestimmter Medikamente zu fördern. So fand sich nur bei 19 Prozent aller AWBs in den Unterlagen überhaupt ein Hinweis auf eine geplante Veröffentlichung der Studienergebnisse. Gerade die fehlende Publikation ist nach Ansicht der Autoren ein klares Indiz, daß die AWB «als Marketinginstrument» anzusehen ist. Schon im Jahr 2002 hatten Experten der KBV eine interne Einschätzung abgegeben, daß «nur zwischen 10 und 20 Prozent der AWBs der Gewinnung von wissenschaftlicher Erkenntnis» dienen. Von den nun analysierten AWBs enthielten nur 28 Prozent beispielsweise einen Studienplan, die Liste der teilnehmenden Ärzte, Fachinformationen und den Erfassungsbogen, den der Arzt ausfüllen soll. Bei 67 Prozent der AWBs war nicht einmal klar, welche Ergebnisse sie überhaupt liefern sollten, «da entweder keine Ziele benannt wurden oder kein Studienplan vorhanden war», wie es in der KBV-Studie heißt.

Was ist schlimm an Scheinstudien?

Was ist denn so schlimm daran, kann man sich fragen, wenn ein Arzt an einer Scheinstudie teilnimmt und dadurch sein Honorar ein bißchen aufbessert? Das Problem ist, daß dafür vor allem die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen und die Medikamente, die in den AWBs verordnet werden, meist hochpreisige Präparate sind. Dazu kommt, daß die Patienten nach Beendigung der AWB das teure Präparat jahrelang weiter nehmen – für die Pharmafirmen also eine lange sprudelnde Geldquelle. Im Juni dieses Jahres erschien im angesehenen amerikanischen Ärzteblatt «JAMA» ein Aufsatz von Forschern der dänischen Universität in Odense. Sie hatten zehn Arztpraxen untersucht, die an AWBs teilnahmen, und sie verglichen mit 165 anderen Arztpraxen. Das Ergebnis: Die AWB-Ärzte verordneten noch nach zwei Jahren 26 Prozent mehr das entsprechende Medikament, für das sie Honorar von der Pharmafirma erhalten hatten.

In Deutschland muß jede AWB der Kassenärztlichen Vereinigung gemeldet werden. Doch die hält nicht nur ihre eigene Untersuchung zu dem Thema unter Verschluß, sondern weigert sich auch, die Namen der Arzneimittel, die Zahl der Ärzte, der Patienten und die Pharmafirmen, die AWBs durchführen, zu nennen. «Wir können keine Statistiken herausgeben», wimmelt KBV-Sprecher Stahl eine Anfrage des stern ab. «Die Liste der 30 teilnehmerstärksten Patientenbeobachtungen können und dürfen wir nicht rausgeben.»

Pharmaindustrie: Die Scheinforscher

Doch auch diese Liste liegt dem stern vor. Die Daten stammen aus den Anmeldungen, die die Pharmahersteller in den vergangenen beiden Jahren bei den zuständigen Behörden und Institutionen eingereicht haben (siehe Tabelle «Wissenschaft oder Marketing?»). Die Daten machen klar, zu welch einem Massenphänomen AWBs mittlerweile geworden sind: So sind seit August 2004 weit mehr als eine Million Patienten in Deutschland «beobachtet» worden und haben damit ihrem Arzt eine zusätzliche Einnahmequelle verschafft. Dabei werden gerade bei den AWBs mit den meisten Patienten oft ältere und unwirtschaftliche Medikamente getestet. Beispiel Nexium: ein Magensäureblocker, für den die Firma Astra Zeneca mehr als 30.000 Ärzte gewonnen hat. Das heißt: Jeder vierte niedergelassene Arzt in Deutschland hat wohl von dieser AWB profitiert.

465.000 Nexium-Kunden

Nach Berechnungen des «Arzneiverordnungsreports» nehmen in ganz Deutschland durchschnittlich 465.000 Patienten regelmäßig Nexium ein, 121.900 als Objekt einer Nexium-AWB zwischen November 2004 und September 2006. Dabei ist Nexium nach Ansicht von Peter Sawicki, Leiter des unabhängigen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), nicht besser als das günstigere Omeprazol – nur eben teurer. Während eine Jahresdosis Nexium pro Patient 558 Euro kostet, schlägt das Generikum Omeprazol laut «Arzneiverordnungsreport» nur mit 347 Euro zu Buche. Würden die Ärzte konsequent Omeprazol statt Nexium verordnen, könnten die Krankenkassen nach Berechnungen des Heidelberger Pharmakologen Ulrich Schwabe jedes Jahr 99 Millionen Euro sparen – nur bei diesem einen Medikament. Für Astra Zeneca, die Herstellerfirma von Nexium, lohnt es sich dennoch, viel Geld in AWBs zu stecken: Allein im vergangenen Jahr stieg der Umsatz mit Nexium bei Astra Zeneca um 23 Prozent.

Neben Nexium stehen auf der Liste der größten AWBs noch weitere Präparate, die man nach Ansicht von Pharmakologe Schwabe durch gut erforschte, günstigere ersetzen kann. Im Jahr 2005 hätten sich nach seinen Berechnungen folgende Einsparpotenziale ergeben:

• Pantozol (Mehrausgaben der Krankenkassen gegenüber Omeprazol AL: 105,2 Millionen Euro)
• Torem (Mehrausgaben gegenüber Furosemid-1A: 25,3 Millionen Euro)
• Actonel (Mehrausgaben gegenüber Fosamax: 7,7 Millionen Euro)
• Apidra (Mehrausgaben gegenüber Actrapid human: 4,3 Millionen Euro)
• Travatan (Mehrausgaben gegenüber Lumigan: 2,7 Millionen Euro)
• Locol (Mehrausgaben gegenüber Simvadura: 38,2 Millionen Euro)
• Oxygesic (Mehrausgaben gegenüber Morphanton: 62,2 Millionen Euro)
• Cranoc (Mehrausgaben gegenüber Simvadura: 15,8 Millionen Euro).

Bei all diesen Medikamenten, die im vergangenen Jahr ein kräftiges Umsatzplus verzeichneten, handelt es sich nach Professor Schwabe um sogenannte Analogpräparate, die keine oder nur marginale Unterschiede zu bisherigen Medikamenten zeigen. Würden die Ärzte die jeweils günstigeren Medikamente verordnen, könnten die Krankenkassen allein bei diesen neun erwähnten Arzneimitteln jedes Jahr 363 Millionen Euro einsparen, ohne dass die Patienten schlechter versorgt wären als bisher.

Pantozol 60 Prozent teurer als vergleichbare Präparate

Wie bedrohlich aber für manche Pharmakonzerne eine solche wirtschaftliche Arzneiverordnung wäre, zeigt sich am Beispiel der Firma Altana und ihres Magenmittels Pantozol. Pantozol liegt in der Liste der umsatzstärksten Arzneimittel in Deutschland auf Platz zwei. Es ist 60 Prozent teurer als Omeprazol – ohne besser zu sein, wie Peter Sawicki vom IQWiG sagt. Altana macht 75 Prozent seines Umsatzes mit diesem einen Medikament. Würden die Ärzte aufhören, das teurere Pantozol zu verschreiben, käme der Pharmakonzern Altana in größte Schwierigkeiten. Auskunft darüber, wie viele Ärzte durch die Pantozol-AWB Honorar erhalten und in welcher Höhe, verweigert Altana: «Einzelheiten von Anwendungsbeobachtungen, die über die Anzeigepflichten hinausgehen, werden von uns nicht veröffentlicht.»

Ähnlich zugeknöpft reagierten die meisten Pharmakonzerne. Essex Pharma, die für den Cholesterinsenker Inegy eine AWB mit 38 678 Patienten machte, verweist auf «vertragliche Geheimhaltungsverpflichtungen». Die Pharmafirma Trommsdorff, die ihren Bluthochdrucksenker Emestar an 67 000 Patienten beobachten ließ, teilte gleich per Rechtsanwaltskanzlei mit, «dass die Honorare der beteiligten Ärzte nicht offengelegt werden können». Die Firmen Astellas Pharma, Berlin-Chemie und Sankyo Pharma antworteten überhaupt nicht.

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Gesundheitsministerium hat genug von den Geheimhaltungen

Im Gesundheitsministerium hat man von den Geheimhaltungen allmählich genug. Im derzeit geplanten Gesundheitsgesetz soll deshalb ein Absatz «zur weiteren Optimierung der Transparenz von Anwendungsbeobachtungen» eingefügt werden, der «eine Erweiterung der Meldepflicht pharmazeutischer Unternehmer um die Art und Höhe der an die beteiligten Ärzte geleisteten Entschädigungen» vorsieht – eine der wenigen positiven Neuerungen der ansonsten vermurksten Reform, die 2007 in Kraft treten soll. Außerdem würden, wie Ministeriumssprecherin Ina Klaus erläutert, «Ärzte, die an Anwendungsbeobachtungen teilnehmen, bei Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen künftig besonders durchleuchtet».

Eine deutlich radikalere Lösung schlägt der Heidelberger Pharmakologe und Herausgeber des «Arzneiverordnungsreports», Ulrich Schwabe, vor. Er will vergütete AWBs ganz verbieten: Sie haben anscheinend wenig mit Wissenschaft, aber viel mit Marketing zu tun. Selten wird das so offensichtlich wie im Fall der Bluthochdruckmedikamente Diovan und Codiovan der Firma Novartis. In einem firmeninternen Marketingkatalog mit der Nummer 06/600 heißt der entsprechende Punkt: «Marktführerschaft: Mehr Patienten durch AWBs». Novartis-Chef Peter Maag empfahl seinen Mitarbeitern diese «Maßnahme», «um angesichts einer negativen Marktentwicklung den Trend noch in diesem Jahr umzukehren». Im November berichtete der stern erstmals über den Fall. Anschließend schrieb der Novartis-Chef seinen Mitarbeitern erneut eine E-Mail: «Es ist weder strafbar noch verstößt es gegen den Verhaltenskodex, wenn die durchgeführten AWBs auch zu Umsatzsteigerungen führen. Lassen Sie uns (…) die geplanten Aktivitäten in der gewohnt professionellen und ethischen Weise umsetzen.»

[Markus Grill – stern]